Leczenie fizjologii szkodzi dzieciom.
Kiedy dziecko stawia pierwsze kroki to jest zawsze ekscytujący moment dla rodziców, ale w miarę upływu czasu często pojawiają się pytania i wątpliwości:
- Czy aby na pewno moje dziecko chodzi prawidłowo?
- Jej nóżki mają kształt litery „o”, czy zawsze już takie będą? Przecież to dziewczynka!
- Czy lepiej, kiedy dziecko ma kolanka koślawe czy szpotawe ?
- Moje dziecko ma płaskostopie. Do kiedy mam czekać z zakładaniem specjalnych bucików i wkładek?
- Czy schodzące się do środka kolanka u 3-latka to norma, a może udać się do specjalisty?
- Czy możemy sami zdecydować o kupnie profilaktycznego obuwia?
- Jakie obuwie jest najlepsze dla zdrowych nóżek?
W poprzednim artykule „Zadbajmy o stópki” skupiłam się głównie na znaczeniu pierwszego roku życia podkreślając wagę różnorodnej aktywności dziecka i zabawy dla prawidłowego rozwoju stóp. Wiemy już, że znacząco możemy, jako rodzice, wpłynąć na optymalne ukształtowanie stóp naszych dzieci.
W niniejszym artykule opowiem jeszcze o stópkach i nóżkach, ale już u dzieci nieco starszych.
Ramy artykułu nie pozwalają omówić wszystkich wad i chorób związanych ze stawami kończyn dolnych, wspomnę o nich tylko bardzo krótko. Skupię się na tych wadach, które występują najczęściej i są główną przyczyną zgłaszania się do specjalistów.
Zdrowe stopy to zdrowy kręgosłup
Profesjonaliści zajmujący się ciałem człowieka wiedzą, że nieprawidłowo ukształtowane stopy to w przyszłości min. bóle kręgosłupa, bioder, kolan. Stabilność i ustawienie stóp jest bardzo ważne, ponieważ zdrowa stopa jest podstawą wyprostowanej sylwetki. Duża metaanaliza (4) wykazała, że u nastolatków z płaskostopiem w stopniu umiarkowanym do ciężkiego, występowało prawie dwukrotnie więcej incydentów bólu przedniego przedziału kolana i dolegliwości bólowych odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa. Osoby dorosłe mające od dziecka płaskostopie i często towarzyszącą płaskostopiu koślawość kolan, to w zdecydowanej większości kandydaci na problemy z dyskopatią i zwyrodnieniem stawów kolanowych. Dlaczego? Ponieważ nieprawidłowo rozwinięte punkty podporu stopy i jej łuki nie amortyzują uderzeń o podłoże, a siły działające na krążki międzykręgowe kręgosłupa są zbyt duże, doprowadzając stopniowo do ich uszkodzenia. Nadmiernie obciążone przyśrodkowe części stóp, powodują niesymetryczne obciążenie w stawach kolanowych, doprowadzając do przedwczesnego rozwoju zmian zwyrodnieniowych. Mamy więc wystarczająco dużo powodów, aby zadbać o stopy i nóżki naszych dzieci.
Kilka słów o wrodzonych wadach stóp
Wrodzone wady stóp takie jak stopa końsko-szpotawa, szpotawa, stopa płaska, piętowa i inne są najczęściej rozpoznawane zaraz po urodzeniu, a dzieci kierowane są na leczenie ortopedyczne. W zależności od ciężkości wady podejmowana jest czasem decyzja o leczeniu operacyjnym, gipsowaniu korekcyjnym lub zaopatrzeniu w ortezy, albo w specjalne buciki korekcyjne umieszczone na szynie (szyna Denis Browna lub Ponsetiego). To tak zwane sztywne wady, niepoddające się rehabilitacji. Nie można za długo czekać z postępowaniem leczniczym, ponieważ im szybciej podjęte jest leczenie tym lepsze uzyskuje się efekty. Dlatego każde nieprawidłowe ułożenie stóp wymaga konsultacji lekarskiej celem postawienia diagnozy i podjęcia decyzji o sposobie leczenia (1,3)
Kolanka szpotawe czy koślawe?
Naturalnym zjawiskiem jest to, że małe dzieci rozpoczynające naukę chodzenia, chodzą chwiejnie, na szerokiej podstawie kołysząc się na boki i często się potykając. W miarę doskonalenia tej umiejętności chód staje się coraz pewniejszy. Więcej na temat rozwoju chodzenia w artykule „Dlaczego niektóre dzieci chodzą w wieku 9 miesięcy, a inne dopiero w wieku 18 lub nawet później?“ Nóżki małych dzieci są naturalnie łukowato wygięte, czyli przybierają kształt zbliżony do litery „O“. Mówimy wtedy, że są szpotawe.
Do 2 roku życia to stan zupełnie normalny, a nawet pożądany, gdyż pozwala na prawidłowy rozwój sklepienia stopy, poprzez dociążanie zewnętrznej jej krawędzi.
Między 2 i 3 rokiem życia nóżki zaczynają zmieniać kształt. Dziecko w tym czasie bardzo szybko rośnie i często ze szpotawych nóżki robią się koślawe, czyli kolanka schodzą się do środka, przybierając kształt zbliżony do litery „X“ (1). Jest to stan fizjologiczny. Problem zaczyna się w momencie, kiedy koślawość lub szpotawość zamiast stopniowo zanikać, nasila się. Przyczyny mogą być różne. Czasem jest to zbyt wczesne zachęcanie dziecka do chodzenia, a nieprzygotowany do pozycji spionizowanej kościec dziecka zaczyna się deformować. Niestety nierzadkim również problemem jest przekarmianie dzieci. Nadmierna masa ciała wywiera zbyt duży nacisk na delikatny układ kostny i nierozwinięte jeszcze odpowiednio stawy kończyn dolnych. Istotnym czynnikiem pogłębiającym wadę może być niedobór vit. D.
Po trzecim roku życia, kiedy koślawość kolan jest największa, następuje stopniowa, naturalna korekcja ustawienia kolan i podudzi. W tym czasie również stopy dojrzewają i zmieniają swój kształt wychodząc stopniowo z fizjologicznego płaskostopia.
O płaskostopiu więcej w dalszej części artykułu.
Co powinno Cię zaniepokoić w kwestii koślawości lub szpotawości nóżek Twojego dziecka
- Jeżeli szpotawość lub koślawość jest asymetryczna, czyli jedna z nóżek jest bardziej wykrzywiona niż druga
- Kiedy koślawość lub szpotawość nasila się
- Pojawiło się utykanie
- Dziecko zgłasza ból jednej lub obu nóżek
- Zmniejszyła się wyraźnie aktywność dziecka
Jeżeli jakikolwiek z wymienionych objawów pojawił się u Twojego dziecka nie czekaj z wizytą u specjalisty. Przyczyną może być poważne schorzenie, które będzie wymagało leczenia.
Płaskostopie jest najczęstszym problemem z jakim rodzice zgłaszają się z dzieckiem do specjalisty.
O płaskostopiu mówimy wtedy, kiedy mamy do czynienia z całkowitym zniesieniem lub obniżeniem sklepienia podłużnego przyśrodkowego stopy. Płaskostopiu najczęściej towarzyszy koślawe ustawienie pięty (7,8)
95% płaskostopia to płaskostopie elastyczne, które widoczne jest podczas obciążenia stopy, a ustępuje w odciążeniu. Płaskostopie sztywne to 5% przypadków płaskostopia i wiąże się z ograniczeniem ruchu w stawie skokowym, nie ustępuje w odciążeniu i najczęściej wiąże się z dolegliwościami bólowymi (3). Ten typ płaskostopia dotyczy dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym i wymaga zupełnie innego postępowania.
97% 2-latków, 54% 3-latków i tylko 26% 6-latków ma płaskostopie elastyczne (4,5)
Płaskostopie u dzieci występuje bardzo często, związane jest z dużą elastycznością tkanek, ale wraz z rozwojem aktywności ruchowej, wzmacnianiem mięśni i stabilizacją struktur okołostawowych, ustępuje.
Do 2 roku życia w miejscu łuku przyśrodkowego znajduje się poduszeczka tłuszczowa, która daje obraz znacznego płaskostopia. Po 2 roku życia kości, mięśnie, stawy rozwijają się i zaczynają unosić sklepienie przyśrodkowe, tak że w pozycji siedzącej stópka dziecka ma już widoczny zarysowany łuk przyśrodkowy. Do 6 roku życia mamy do czynienia z mniejszego lub większego stopnia płaskostopiem. Badania pokazują, że stopy dzieci obecnie dojrzewają później. Przyczyny są nie do końca jasne, raczej wieloczynnikowe, ale jednym z podkreślanych faktów jest rodzaj podłoża jakie mamy obecnie w domach, głównie bardzo twarde: panele, płytki, kamień. Delikatna stopa dziecka rozwija się znacznie lepiej, kiedy ma możliwość stąpania po elastycznym podłożu, najlepiej na boso.
Płaskostopie elastyczne jest problemem wtedy, kiedy wraz z wiekiem nie ustępuje.
Płaskostopie elastyczne najczęściej mija do 6 roku życia i tylko około 15% dzieci nie wyrasta z płaskostopia. Przy odpowiednim postępowaniu już tylko ok. 4 % 10 – latków będzie miało płaskostopie. Na podstawie badań wyodrębniono kilka czynników predysponujących do rozwoju i utrwalenia płaskostopia (4), to: nadmierna wiotkość stawów, predyspozycje rodzinne, płeć męska (znamiennie więcej chłopców rozwija płaskostopie) nadwaga, im wcześniejszy wiek, w którym się rozwinęła, tym prognozowanie gorsze.
Poza tymi czynnikami nie jesteśmy w stanie stwierdzić, które dziecko rozwinie płaskostopie w przyszłości. Podążając za aktualną wiedzą, najwłaściwszym sposobem postępowania jest systematyczna obserwacja dziecka z płaskostopiem i podejmowanie decyzji w zależności od sytuacji, aby jednocześnie nie przeoczyć krytycznego momentu rozwoju płaskostopia wymagającego leczenia (3,4,6)
Objawy płaskostopia u dzieci
- Typowy wygląd – stopa leży płasko na podłożu, łuk podłużny przyśrodkowy jest niewidoczny
- Odchylenie na zewnątrz pięty (koślawość tyłostopia)
- Zmiany w chodzie lub niezgrabność w poruszaniu się (wykazano, że niewspółosiowość stawów stóp zmniejsza siłę odbicia o 35%, co wydaje się oczywistą przyczyną niewydolności chodu (3)
- Ból lub dyskomfort podczas noszenia butów
- Szybsze niszczenie obuwia, niesymetryczne ścieranie podeszwy, wyginanie zapiętka
- Unikanie aktywności fizycznej
- Uczucie bólu lub tkliwości w dowolnym miejscu od stopy do kolana
- Ostry ból, który pojawia się nagle, szczególnie w nocy, dodatkowo z towarzyszącą gorączka jest zawsze wskazaniem do pilnej konsultacji lekarskiej. Może być objawem infekcji lub procesu rozrostowego.
Jeżeli występuje kilka z wyżej wymienionych objawów czasami trzeba zdecydować się na leczenie nawet przed 6 rokiem życia.
Wada może być wynikiem zaburzeń w napięciu mięśniowym, przykurczu ścięgna Achillesa, hipermobilności stawów, niewydolności mięśni stabilizujących stawy stopy lub innych schorzeń nerwowo-mięśniowych.
Badanie lekarskie jest niezbędne dla podjęcia właściwej decyzji o dalszym postępowaniu.
Podczas badania oceniana jest cała postawa dziecka, ponieważ w rozwoju wady stóp rolę odgrywają związki między kośćmi, więzadłami i mięśniami nie tylko stopy, ale także całych kończyn dolnych, miednicy i kręgosłupa.
Badanie wykonuje się w różnych pozycjach, siedzącej, stojącej. Ocenie podlega również aktywność stóp podczas chodu i w trakcie wykonywania testów funkcjonalnych. Istotnym elementem badania jest ocena hipermobilności stawów wg skali Beightona. Wiotkość stawów często koreluje z płasko-koślawością stóp.
W wyniku konsultacji podejmowana jest decyzja o prześwietleniu Rtg lub innych badaniach dodatkowych. Dopiero pełna diagnoza pozwala na podjęcie właściwej decyzji co do dalszego leczenia. Pośpiech w podejmowaniu decyzji może wpłynąć niekorzystnie na naszego małego pacjenta.
Decydowanie się na zaopatrzenie dziecka w obuwie ortopedyczne lub wkładki na własną rękę, może nie tylko nie pomóc, ale wręcz zaszkodzić Twojemu dziecku.
Badania wskazują jednoznacznie na brak skuteczności obuwia ortopedycznego w przypadku płaskostopia elastycznego (4, 5, 6).
Rodzice obserwując brak wyraźnej poprawy w wyglądzie stóp swojego dziecka często tracą cierpliwość i podejmują decyzję o kupnie butów i wkładek. Presja otoczenia niestety pomaga im w podjęciu niewłaściwej decyzji. Jakże często obserwuję w swojej pracy dzieci ze zdrowymi stopami zaopatrzone w obuwie ortopedyczne!
Rodzice zdecydowanie nie powinni podejmować się leczenia sami, kupując wkładki lub obuwie ortopedyczne bez specjalistycznej konsultacji. Takie działanie może zaszkodzić rozwijającym się stopom i spowodować dodatkowe problemy. Delikatna stopa małego dziecka, usztywniona w obuwiu za kostkę praktycznie nie ma możliwości ruchu. Dodatkowe ograniczenie ruchu stopy powoduje wkładka biernie podpierająca sklepienie podłużne przyśrodkowe. W takiej sytuacji mięśnie zamiast rozwijać się i wzmacniać, słabną. Wiele pozycji, w których dzieci lubią się bawić : pozycja kuczna, pozycja na kolanach, różne pozycje siedzące są trudne do przyjęcia ze względu na obuwie i w miarę upływu czasu dochodzi do przykurczu tkanek okołostawowych. Jeżeli dziecko nosi sztywne obuwie przez większość czasu, niechętnie podejmuje aktywności, tak charakterystyczne dla jego wieku: podskoki, bieganie, pokonywanie toru przeszkód ponieważ są znacznie utrudnione. Ograniczenie aktywności to osłabienie mięśni całego ciała. Dlatego tak często rodzice są zdziwieni, że po kilku latach noszenia obuwia nic się nie zmieniło, dziecko nadal ma płaskostopie i jest nieporadne ruchowo.
Jest jeszcze jeden ważny aspekt niepotrzebnie noszonego obuwia ortopedycznego – psychologiczny. Specjalne obuwie jest niezgrabne, ciężkie, często po prostu nieładne i dzieci nie czują się w nim dobrze. Nie zapominajmy o tym rozważając kupno obuwia.
Profilaktyka płaskostopia
- Rozwijanie aktywności ruchowej od najmłodszych lat
- Zapewnienie dziecku możliwości chodzenia na boso po różnorodnych podłożach
- Obuwie przyjazne dla dziecka: niezbyt wysokie, niekrępujące ruchów kostki, podeszwa elastyczna, sztywny ma być tylko zapiętek, odpowiednio dobrany rozmiar 1 cm luzu , szeroki i uniesiony lekko nosek bucika
Leczenie
Decyzja o sposobie leczenia musi być podjęta rozważnie. Badanie na grupie 835 dzieci w wieku przedszkolnym (3-6 lat) pokazało, iż więcej niż 90% różnych interwencji leczniczych było niepotrzebnych (5). Jak już wcześniej napisałam, podstawą postępowania w przypadku płaskostopia jest obserwacja i profilaktyka. Zdarza się jednak, że trzeba zdecydować się na któryś ze sposobów leczenia.
- Wkładki, zawsze indywidualnie dobierane
- Ortezy, wykonywane indywidualnie po pobraniu formy
- Zabiegi operacyjne (rekonstrukcje tkanek miękkich, osteotomie lub wszczepienie implantów)
- Obuwie terapeutyczne znajduje uzasadnienie tylko w przypadku sztywnego płaskostopia i innych utrwalonych wadach stóp lub jako dopełnienie zaopatrzenia w ortezy
- Trójpłaszczyznowa manualna terapia wad stóp u dzieci – najlepiej rozpoczęta w jak najmłodszym wieku
- Szeroko rozumiana fizjoterapia ukierunkowana indywidualnie na problem danego dziecka
Podsumowanie
Dziecko z wadą rozwojową kończyn dolnych wymaga oceny biernej i czynnej całego układu ruchu. Prawidłowo ukierunkowane postępowanie może uchronić dziecko przed niepotrzebnymi działaniami leczniczo-korekcyjnymi. Systematyczna obserwacja pozwala na podjęcie właściwej decyzji w odpowiednim czasie.\
Literatura
1. John P. Dormans „Ortopedia pediatryczna” Elevier Urban&Partner 2009
2. Barbara Zukunft-Huber „Trójpłaszczyznowa manualna terapia wad stóp u dzieci” Elsevier Urban&Partner2014
3. Philip J.Bresnahan & Mario A. Juanto „Pediatric Flatfeet – A Disease Entity That Demands Greater Attention and Treatment” 2020
4. James B. Carr, Scott Yang and Leight Ann Lather „Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art. Review”, Pediatrics March 2016
5. Martin Pfeiffer, Rainer Kotz, Thomas Ledl „Prevalence of Flat Foot in Preschool-Aged Children” Pediatrics August 2006
6. Angela Jane MacKenzie, Keith Rome, Angela Marget Evans „The efficacy of nonsurgical interventions for pediatric flexible flat foot: a critical review” J Pediatr. Orthop. 2012
7. Materiały z kursu „Trójpłaszczyznowa terapia manualna wad stóp u dzieci na podstawach neurofizjologicznych”Barbara Zukunft – Huber Wrocław, 2018
8. Materiały z kursu „Staw skokowy i stopa, diagnostyka, fizjoterapia, zaopatrzenie ortopedyczne” Opole, 2012
