Kręcz szyi u noworodków i niemowląt

Rodzice są zaniepokojeni, kiedy ich dziecko skręca główkę stale w jedną stronę, a próby korygowania często kończą się płaczem. Przyczyną takiej sytuacji może być ręcz szyi. Jest on dużym problemem u noworodków i niemowląt, ponieważ nieleczony może prowadzić do zniekształceń w obrębie układu kostno-szkieletowego zarówno twarzoczaszki jak i kręgosłupa. Dodatkowo, pociągając za sobą asymetryczne ułożenie całego ciała może zaburzyć rozwój motoryki spontanicznej i opóźnić pojawianie się kolejnych umiejętności ruchowych.

Kręcz szyi  to jednostronny przykurcz mięśni ( głównie to mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowaty ) pochylających i skręcających głowę w stronę przeciwną do przykurczu. Zdarza się, że dziecko rodzi się już z asymetrycznym ustawieniem głowy, spowodowanym ułożeniem płodu w macicy ( małowodzie, ułożenie miednicowe i inne ) lub miejscowym niedokrwieniem mięśnia. Inną przyczyną bywa uraz mięśni podczas porodu przy wytaczaniu główki. Delikatne włókna mięśniowe mogą ulec naderwaniu, pojawia się krwawienie i następowe bliznowacenie mięśnia, powodujące jego przykurcz. Czasami asymetria w ustawieniu głowy może się rozwinąć w pierwszych tygodniach życia z powodu układania dziecka stale na jednym boku, ale nie jest to wówczas klasyczny kręcz szyi.

Rokowanie wrodzonego kręczu szyi ocenia się wg klasyfikacji obejmującej stopień ograniczenia ruchomości odcinka szyjnego, zmiany strukturalne w obrębie mięśni oraz czas rozpoznania i rozpoczęcia leczenia. Klasyfikacja jest zbyt szczegółowa i zbędna dla potrzeb niniejszego artykułu. Wniosek z badań i obserwacji wypływa jeden: im szybsze rozpoznanie i wdrożenie leczenia tym większa szansa na całkowitą normalizację.

Schorzenia, które prezentują się jak kręcz szyi, ale nie są mieśnipochodnymi kręczami

• wady rozwojowe kręgów szyjnych
• wrodzone skoliozy
• kraniostenoza ( przedwczesne zarastanie szwów czaszkowych )
• zmiany zapalne węzłów chłonnych szyi
• guzy tylnego dołu jamy czaszki

W takich przypadkach dziecko nie wykazuje poprawy pomimo prowadzonej terapii. Trzeba być bardzo czujnym, żeby nie przeoczyć schorzenia wymagającego innego typu interwencji. Dlatego w każdym przypadku asymetrii w ustawieniu głowy u noworodka i niemowlęcia konieczne jest szczegółowe badanie lekarskie i jeżeli są wskazania to należy wykonać badania RTG, USG lub badanie neuroobrazowe mózgu.

Wady towarzyszące

Plagiocefalia, czyli skośnogłowie występuje u 60% dzieci z wrodzonym kręczem szyi. Rzadziej występujące wady towarzyszące to: dysplazja stawu biodrowego ( 8% ) oraz stopa końsko-szpotawa.

Objawy kręczu szyi

Wrodzony kręcz szyi mięśniowy zwykle objawia się zaraz po urodzeniu lub w ciągu pierwszych kilku tygodni życia. Czasem można wyczuć w obrębie uszkodzonego mięśnia twarde zgrubienie, ale nie jest to regułą. Głowa noworodka lub niemowlęcia jest ustawiona w bardzo charakterystyczny sposób, pochylona do barku po stronie przykurczonego mięśnia i jednocześnie skręcona w stronę przeciwną do kręczu. Dziecko nie potrafi skręcić głowy w drugą stronę lub robi to w bardzo ograniczonym zakresie. Takie ustawienie głowy widoczne jest w każdej pozycji ułożeniowej i sprawia dziecku duży dyskomfort szczególnie w leżeniu na brzuchu. 44% dzieci wykazuje problemy podczas karmienia. Mama karmiąca piersią zgłasza, że dziecko chce ssać tylko z jednej piersi i denerwuje się dostawiane do piersi od strony przykurczonego mięśnia. Rekomenduje się karmienie z obu piersi.

Jaki wpływ na rozwój dziecka ma nieleczony kręcz szyi

Nieleczony kręcz szyi może doprowadzić do zmian w obrębie twarzoczaszki oraz może zaburzyć prawidłowe kształtowanie kręgosłupa zapoczątkowując rozwój skoliozy. Dzieci z kręczem szyi wykazują znacząco wyższe ryzyko opóźnienia rozwoju motoryki dużej w pierwszym roku życia. Wydaje się to zrozumiałe z kilku powodów:

• Spędzają bardzo mało czasu na brzuchu, płaczą i rodzice rezygnują z układania dziecka w mało komfortowej dla niego pozycji.
• Nie leżąc na brzuchu dzieci nie osiągają ważnych umiejętności ruchowych jak obroty wokół osi ciała, turlanie, raczkowanie, siadanie w prawidłowym wzorcu.
• Dzieci preferując jedną stronę ciała obracają się tylko przez jeden bok, a potem przechodzą do siadu również z jednego zwykle boku. Często rozwijają tzw. wzorce zastępcze np. przemieszczanie się na pupie lub asymetryczne raczkowanie z podporem na jednej nodze.

Utrzymujący się kręcz szyi to również problem całego procesu dojrzewania integracji sensorycznej. Wszystkie bodźce: wzrokowe, słuchowe, przedsionkowe, czucie powierzchowne i czucie głębokie są odbierane w odmienny sposób, zawsze z przewagą jednej strony ciała.

Leczenie

Im wcześniej rozpoczęte leczenie, tym lepsze efekty i możliwość pełnej normalizacji ( 99% ). Dla porównania leczenie rozpoczęte po 7 m.ż. lub później obniża możliwość wyleczenia do 19% przypadków. Bardzo ważna i stawiana na pierwszym miejscu jest edukacja rodziców obejmująca wskazówki dotyczące codziennej pielęgnacji, pozycjonowania, adaptacji otoczenia i wykonywania ćwiczeń.

Zalecenia dla rodziców

• Układaj swoje dziecko jak najczęściej na brzuchu. Na początku nie będzie tego lubiło, więc stopniowo zwiększaj czas i częstotliwość leżenia w tej pozycji. Zachęcaj dziecko, żeby obracało głowę za zabawką, twoim głosem, twarzą. To pozwoli na rozciąganie mięśni szyi i karku. Jeżeli dziecko przechyla się na jedną ze stron, pomóż dziecku ułożyć się symetrycznie, przytrzymaj barki, ramionka dociążając przedramiona do podłoża. Obserwuj reakcję dziecka i dostosuj siłę i sposób trzymania. Lepiej układać dziecko z dobrą korekcją podporu na krótko i powtarzać często w ciagu dnia.
• Umieść swoje ręce pod klatką piersiową i ramionami dziecka i powoli przechylaj z jednej strony na drugą. Dziecko będzie obracać głowę w kierunku przeciwnym do pochylenia wzmacniając mięśnie. Można wykorzystać lustro.
• Ogranicz leżenie na plecach. Stosuj układanie również na boku. Być może potrzebne będzie stosowanie specjalnej poduszki.
• Baw się z dzieckiem w linii środkowej ciała korygując ustawienie głowy.
• Układaj dziecko na swoich udach z nóżkami opartymi wysoko na twoim brzuchu, głową na kolanach. Kolana nie mogą być uniesione zbyt wysoko. Dziecko powinno bardziej leżeć niż siedzieć. W tej pozycji dziecko ma szansę ułożyć się symetrycznie i nawiązać kontakt utrzymując głowę w linii środkowe ciała.
• W pozycji na plecach na podłożu ( np. przewijak ) zachęcaj dziecko do wodzenia za zabawką w pełnym polu widzenia celem zwiększenia ruchomości w odcinku szyjnym. Dobrze jest ustabilizować dziecko kładąc dłoń na jego klatce piersiowej, aby uzyskać ruch tylko głowy, a nie całego ciała.
• Ogranicz pozbywanie dziecka w siedziskach ( leżaczek, bujaczek, fotelik ) tylko do koniecznych sytuacji ( jazda samochodem )
• Jeżeli nosisz dziecko na jednej ręce, koniecznie zmieniaj strony.
• Zmieniaj ułożenie dziecka w łóżeczku.
• Podczas karmienia zwracaj uwagę na możliwie, jak najlepsze ustawienie głowy dziecka w symetrii.
• Nie sadzaj dziecka, jeżeli w pozycji pionowej nadal prezentuje asymetrię w ustawieniu głowy. Lepiej pozostawić dziecko w aktywności na brzuchu, podczas której cały czas wzmacnia mięśnie posturalne potrzebne do przyjęcia prawidłowej pozycji siedzącej. Optymalną sytuacją jest pojawienie się raczkowania przed etapem samodzielnego siadu.

Działania terapeutyczne

Terapię należy rozpocząć jak najwcześniej. Rehabilitacja w przypadku kręczu szyi to kompleksowe działania obejmujące nie tylko rozciąganie przykurczonych mięśni, ale również wspomaganie symetrycznej aktywności dziecka, działania sensoryczne i edukację rodziców, co do rodzaju i sposobu wykonywania ćwiczeń.

Nadal nie ma jednoznacznych rekomendacji co do techniki, ilości oraz czasu trwania ćwiczeń w ciągu dnia. Na podstawie badań wiemy, że 10 – krotne wykonanie ćwiczenia będzie efektywniejsze niż 5-krotne. Z mojej praktyki wynika, że wykorzystywanie każdej okazji do skorygowania asymetrii i wykonania ćwiczeń jest bardzo skuteczne. Całego programu terapeutycznego i pielęgnacyjnego rodzice powinni nauczyć się od profesjonalisty, ale rozpoczęcie działań opisanych powyżej już w znaczący sposób zmniejszy problem kręczu. W trakcie leczenia wrodzonego kręczu szyi obowiązuje zasada powolności i delikatności działań. Gwałtowne redresje mogą spowodować wtórne uszkodzenie delikatnych tkanek miękkich.

Niestety czasem, na szczęście bardzo rzadko, kręcz szyi może zakończyć się leczeniem chirurgicznym.

Podsumowanie

Wrodzony kręcz szyi wymaga wnikliwej diagnostyki i jak najszybszego wdrożenia leczenia, które rozpoczęte przed 3 miesiącem życia może skutecznie zniwelować jego skutki. Edukacja rodziców oraz ćwiczenia rozciągające mięśnie są rekomendowane jako podstawowe i najbardziej efektywne działania lecznicze w przypadku wrodzonego kręczu szyi.

Literatura

1. T.R.Goins, P.T. Abilitations Children’s Therapy Methodist University Doctor of Physical Therapy „Congenital muscular torticollis and cranial deformation. Current trends in treatment” 2018
2. Mitchell Schertz, Luba Zuk „Motor and cognitive development at one-year follow-up in infants with torticollis” 2007
3. Anna Ohman „Are infants with torticollis at risk of a delay in early motor milestones compared with a control group of healthy infants?” 2009
4. Daniela M. Amaral „Congenital muscular torticollis: where are we today?” 2019
5. John P.Dormans „Ortopedia pediatryczna”
6. Jalaja Gundrathi „Congenita torticollis” 2022
7. „What is torticollis” pathways.org