Pionizacja dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym (MPD)


Dzieci prawidłowo rozwijające się zaczynają wstawać między 9 a 12 miesiącem życia. Samodzielne chodzenie pojawia się w szerokiej granicy normy, ale zwykle do 18 miesiąca zdecydowana większość niemowląt już chodzi. Zdarzają się zdrowi „spóźnialscy”, którzy potrzebują jeszcze kilku tygodni, żeby odważyć się na samodzielne kroki.
Przebieg rozwoju motoryki dużej u dzieci bezproblemowo rozwijających się jest przewidywalny i pomimo indywidualnych różnic prowadzi do samodzielnego przemieszczania się w pozycji stojącej. Traktujemy to jako coś zupełnie normalnego i specjalnie się nad tym nie zastanawiamy. Poza korzyściami płynącymi z samego ruchu, samodzielne chodzenie ma też znaczący wpływ na inne sfery rozwojowe: poznawczą, społeczną, emocjonalną – „idę tam, gdzie chcę i poznaję świat”, „idę do kogo chcę i nawiązuję relację”, „jestem samodzielny, sam mogę już tak dużo zrobić!”

Ale co z dziećmi, które samodzielnie nie wstają?
Sprawa komplikuje się w przypadku dzieci z zaburzeniami i schorzeniami uniemożliwiającymi samodzielne stanie i chodzenie. To są dzieci ze spastycznymi postaciami MPD, z przepuklinami oponowo rdzeniowymi, rdzeniowym zanikiem mięśni, czy innymi schorzeniami neurologicznymi lub ortopedycznymi. Dzieci, które nie są w stanie samodzielnie stać muszą być pionizowane w specjalnym sprzęcie typu pionizator i w zaopatrzeniu ortopedycznym.
Stawianie dzieci powinno się rozpocząć o czasie odpowiadającym fizjologicznemu wstawaniu u dzieci zdrowych, czyli około 12 miesiąc życia.
Natomiast w przypadku poważnych czterokończynowych postaci MPD pionizujemy dzieci nawet w 9 - 10 miesiącu życia celem uniknięcia przykurczy w stawach.
Wiele badań prowadzonych od kilku dekad wskazuje na same korzyści płynące z pionizowania dzieci, a przeciwskazania są nieliczne i niejednokrotnie przejściowe. To są stany pooperacyjne, złamania, utrwalone przykurcze w stawach lub inne medyczne powikłania choroby podstawowej.

Korzyści płynące z pionizacji

Wzrost gęstości kości.
Stanie zwiększa gęstość kości długich i kręgosłupa. Mineralizacja i utkanie kostne wzrastają wtedy, kiedy kości są obciążane wbrew grawitacji. Gęstość kości jest miarą ich wytrzymałości, a mocne kości są bardziej odporne na złamania.

Stanie zapobiega powstawaniu przykurczów mięśni i poprawia ruchomość w stawach kończyn dolnych.
Pelag ( 2008 ) dokonał analizy artykułów naukowych opublikowanych w latach 1981 – 2008, które jasno pokazują, że stawianie dzieci wpływa na zmniejszenie spastyczności mięśni, poprawę ruchomości w stawach kończyn dolnych, a tym samym poprawę umiejętności ruchowych.
Stanie przyczynia się do wzrostu elastyczności, a tym samym wydłużaniu ścięgien mięśni zginaczy stawów biodrowych, ścięgien podkolanowych i ścięgien Achillesa. Wzmożone napięcie mięśni u dzieci z MPD jest dużym problemem i wraz z rozwojem fizycznym prowadzi do narastania przykurczów, które mogą przyczynić się do utraty wcześniej zdobytych umiejętności ruchowych i ostatecznie uniemożliwić jakąkolwiek pionizację.

Stanie wpływa korzystnie na stawy biodrowe.
U dzieci stawianych w odpowiednim czasie i w prawidłowy sposób stawy biodrowe rozwijają się lepiej niż u dzieci nie pionizowanych. Dlaczego tak się dzieje? Ponieważ stawy biodrowe u dzieci ze wzmożonym napięciem mięśniowym w przebiegu MPD stopniowo tracą stabilność. Dzieje się tak z powodu nieprawidłowej gry mięśniowej, kiedy napięcie mięśniowe przywodzicieli jest wzmożone, a odwodzicieli osłabione i dochodzi stopniowo do wysuwania głowy kości udowej z panewki stawu biodrowego. Proces jest niestety nieuchronny i w przypadku braku prawidłowego pozycjonowania i braku leczenia prowadzi do zwichnięcia stawu biodrowego.
Zwichnięcie stawu biodrowego jest dużym problemem, jest bolesne, uniemożliwia pełną rehabilitację i pionizację. Może zaprzepaścić szanse na chodzenie. Jedynym w takim przypadku sposobem leczenia jest wówczas zabieg operacyjny. Dlatego najlepiej jest zapobiegać. Przy obecnym stanie wiedzy w zakresie leczenia i możliwości stosowania specjalistycznego sprzętu ortopedycznego możemy całkowicie wyeliminować problem zwichnięcia stawów biodrowych u dzieci z MPD.

Monitorowanie stawów biodrowych u dzieci z MPD
Odpowiednio częste kontrole, badanie RTG i ocena stanu mięśni u dziecka z MPD pozwalają wychwycić moment pojawienia się niestabilności stawu biodrowego i wdrożyć odpowiednie postępowanie.
Prowadzony w Szwecji od 1998 roku rejestr i program opieki zdrowotnej dla dzieci z MPD pozwolił w znacznym stopniu ograniczyć występowanie poważnych niestabilności w stawach biodrowych.
80% dzieci klasyfikujących się według skali GMFCS na poziomie IV i V, czyli te z najcięższymi postaciami MPD, są zagrożone neurogennym zwichnięciem stawu biodrowego. U tych dzieci uszkodzenia mózgu są rozległe i wynikające stąd zaburzenia mięśniowe, spastyczność i tendencja do przykurczów są bardzo duże. Im mniej rozległe zaburzenia tym ryzyko neurogennego zwichnięcia stawów biodrowych jest mniejsze, ale nadal istnieje.

    U dzieci od 2 do 8 roku życia należy wykonać:
  • badanie RTG przynajmniej raz w roku
  • badanie kliniczne dziecka pod względem neurofunkcjonalnym przynajmniej raz na 6 miesięcy
  • U dzieci starszych badania można wykonywać rzadziej, ale to jak zawsze jest kwestią indywidualną.

    Korzyści z pionizowania dla innych układów i funkcji
  • poprawa toru oddychania i kontroli głosu
  • poprawa krążenia i ciśnienia krwi
  • zmniejszenie obrzęku stóp
  • zwiększenie siły mięśniowej
  • poprawa czucia głębokiego ciała poprzez informację zwrotną z obciążanych stawów
  • zmniejszenie bólów i zawrotów głowy
  • poprawa wypróżnień i funkcji pęcherza moczowego
  • zmniejszenie refluksu żołądkowo-przełykowego
  • poprawa rytmu snu i czuwania
  • lepsze ułożenie w stawach kończyn górnych ułatwia wykonywanie czynności manualnych
  • osiąganie lepszych wyników w testach psychologicznych – postawa stojąca umożliwia nawiązywanie kontaktów z rówieśnikami
  • poprawa koncentracji i uwagi
  • rozszerzenie możliwości wykonywania czynności samoobsługowych i aktywności dnia codziennego

Jak prawidłowo pionizować dzieci
Prawidłowa postawa i zachowanie liniowości w stawach kończyn dolnych jest konieczne przy pionizacji dzieci. Wszelkie odchylenia od tej zasady, czyli na przykład stanie ze zgiętymi stawami biodrowymi i kolanowymi nie tylko nie przyniesie pożądanego efektu, ale może dziecku zaszkodzić.
Sprzęt do pionizacji musi być dobrany indywidualnie. Poza pionizatorem do stania stosujemy ortezy zapewniające wyprost we wszystkich stawach kończyn dolnych i prawidłowe ustawienie stóp.
Obserwacje i badania pokazały, że dla osiągnięcia pożądanego efektu dzieci powinny stać od 60 do 90 minut dziennie, przynajmniej 5 x w tygodniu. Czas pionizacji najlepiej rozłożyć na 2 etapy po 30-45 minut. Odwiedzenie w stawach biodrowych od 15 do 30 st. dla jednej kończyny dolnej, czyli 30-60 obustronnie.
Pionizację rozpoczyna się od krótszego czasu stopniowo go wydłużając. To samo dotyczy ustawienia kończyn dolnych w odwiedzeniu. Takie postępowanie jest bardziej komfortowe dla dziecka i pozwala mu przyzwyczaić się do nowej sytuacji. Przerywamy pionizację, jeżeli dziecko zgłasza ból lub jest bardzo zmęczone. Jeżeli ból nie mija konieczna jest konsultacja lekarska.

Podsumowanie
Wczesna pionizacja dzieci z MPD i innymi schorzeniami uniemożliwiającymi samodzielne stanie i chodzenie jest konieczna dla utrzymania optymalnego stanu zdrowia. Stawianie dzieci wpływa korzystnie na wiele układów i znacząco obniża ryzyko neurogennego zwichnięcia stawów biodrowych. Badania pokazały, że systematyczna kontrola i wdrożenie kompleksowych działań takich jak: obciążenie poprzez pionizację, terapia toksyną botulinową, zaopatrzenie ortopedyczne i trening motoryczny, mogą zapobiec zwichnięciu stawu biodrowego, które jest poważnym powikłaniem u dzieci ze spastycznymi postaciami MPD.

Literatura
1. Alekna V, Tamaultaitiene M, Sinevicius T, Juocevicius (2008) Effect of weight-bearing activities on bone mineral density in spinal cord injured patients during the period of the first two years.
2. Hagglung et al. BMC Muscosceletal Disorders 2007
3. Paleg, G. S., Smith, B.A., & Glickman, L.B. (2013). Systematic Review and Evidence-Based Clinical Recommendations for Dosing of Pediatric Supported Standing Programs. Pediatric Physical Therapy
4. Porter, D., Michael, S., & Kirkwood, C. (2008). Is there a relationship between preferred posture and positioning in early life and the direction of subsequent asymmetrical postural deformity in non ambulant people with cerebral palsy? Child: care, health and development
5. Poutney, T., Mandy, A., Green, E & Gard, P. (2009). Hip subluxation and dislocation in cerebral palsy – a prospective study on the effectiveness of postural management programmes. Physiotherapy Research International
6. Materiały warsztatowe,szkoleniowe i konferencyjne dotyczące postępowania u dzieci z MPD

Julia Kania


Lekarz pediatra, specjalista rehabilitacji medycznej.

Uwaga ważne informacje !
  • Niniejszy serwis internetowy ma wyłącznie charakter informacyjny i poglądowy.
  • Treści zawarte w niniejszym serwisie internetowym mają służyć tylko poszerzaniu świadomości i ogólnej wiedzy odbiorcy na tematy poruszane w serwisie, i dlatego też treści te nie mogą być traktowane jako rekomendacje, czy też wskazówki do zastosowania w danym przypadku, w tym w szczególności nie mogą być traktowane jako zalecenia lekarskie czy też specjalistyczne porady.
  • Treści zawarte w artykułach i wszelkich innych formach wypowiedzi zamieszczonych w niniejszym serwisie internetowym nie stanowią ani porad lekarskich, ani konsultacji lekarskich, ani opinii lub orzeczeń lekarskich, ani jakiejkolwiek innej formy świadczeń zdrowotnych udzielanych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych.
  • Z uwagi na informacyjny i poglądowy charakter serwisu właściciel serwisu nie ponosi odpowiedzialności za skutki wykorzystania jakichkolwiek informacji znajdujących się na stronach niniejszego serwisu internetowego.